Глава 64

Алексей Михайлович Назаров, 53 лет, начальник одного из отделов заводоуправ­ле­ния, попал в больницу 30 июля.

Доставлен каретой скорой помощи с жалобами на сердцебие­ние, слабость, тяжесть в голове.

Страдает заболеванием сердца 8 – 10 лет. Приступы сердцеби­ений 4-6 раз в год, без регулярности, ни с чем не связанные. В течение месяца, с 27 июня, приступы участились, раньше купировались 5 мг изоптина прямо «на игле». Сегодня утром, около 4 часов назад, начал­ся приступ сердцебиения, который продолжался около 5 минут и прек­ратился сам. 40 минут назад снова появилось сердцебиение, вызвал скрую помощь, после введения 5 мг изоптина сердцебиение не прек­ра­­тилось, и больной доставлен в стационар.

В 21 год приступ сердцебиения, который длился около 6 часов. Потом до 45 лет приступов не было. Курит. Кровь не переливали. Ле­карственной непереносимости нет, но отмечает отсутствие эффекта от новокаинамида.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, больной контак­тен. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски и влаж­ности. АД 140/80. Пульс слабого наполнения, учащен, невозможно под­считать, на ВЭКС’е от 142 до 260 в минуту. Границы сердца в нор­ме, тоны приглушены, до 200 в минуту. Число дыханий 18 в минуту, в легких чисто. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень высту­пает на 3 – 3,5 см. Отеков нет.

На ЭКГ суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Подъ­ем сегмента STII , III , aVF.

Диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда задней стенки. Нару­шение ритма (желудочковый пароксизм). Атеросклероз аорты, коро­нарных сосудов. Атеросклеротический кардиосклероз. HI.

Больной поступил в блок интенсивной терапии кардиологического отделения МСЧ, отсюда возможность сразу же посмотреть на ВЭКС’е, сделать ЭКГ. К сожалению, качество анамнеза, собранного в условиях узкоспециализированного блока, не вызывает уважения. Приступы сердцебиения, по сути дела, не описаны. Нет характеристики частоты, регуляр­ности сердцебиений во время приступов, вегетативных проявлений, диэнцефальных приз­наков, ощущений пульсации в области шеи. Нет указаний на однотипность или различия приступов. Отсутствие всех этих данных можно было объяснить только тяжестью состоя­ния больного, но тогда эту неполноценность надо было специально оговорить. Но для того, чтобы оговорит, надо, чтобы врач сам почувствовал, что его анамнез очень неполноцен­ный, а это может почувствовать только хороший врач, а у хорошего врача анамнез не будет столь плохим. И разорвать этот круг бывает очень трудно.

Больному ставится диагноз инфаркта миокарда. Смещение сегмента ST – признак очень неспецифический. Сам приступ пароксизмальной тахикардии может быть началом ИМ, но так можно было подумать, если бы у больного в прошлом не было многих таких приступов. Вот где пригодился бы вопрос: этот приступ такой же, как предыдущие или дру­гой? Уж если подумать об ИМ, можно ли было не задать вопрос о болях или других не­приятных ощущениях в сердце? Чем объяснить, что именно в специализированных отде­ле­ниях, все более насыщаемых разнообразной техникой, все хуже записываются анамнезы даже у больных со «своей» патологией? У меня сложилось впечатление, что мужчины, а их там особенно много, собирают анамнезы, как правило, хуже женщин. Им не нравится эта работа. Им нужны железки, в душе они остаются физиками, и к лирике относятся с тайным или демонстративным пренебрежением.

Малоудачной, хотя и привычной, представляется и формулировка диагноза. Указав на ИБС, нет смысла потом писать об атеросклерозе коронарных сосудов, это тавтология. Кардиосклероз, в рамках ишемической болезни сердца, может быть только атеросклеро­ти­ческим, значит это слово здесь тоже лишнее. Атеросклероз аорты является только дежур­ным шаблонным диагнозом, в нем нет никакого клинического смысла.

Характер тахикардии иногда трудно определить даже с помощью ЭКГ. У врача бы­ли сомнения в отношении суправентрикулярного или желудочкового характера приступа. И может быть скорее даже клинические, чем инструментальные данные могли помочь в этой дифференциальной диагностике. Начало приступов тахикардии в молодом возрасте, отсутствие признаков тяжелого поражения сердца на протяжении десятилетий, частота сердцебиений до 200 в минуту, спонтанные изменения частоты от 140 до 200 во время ос­мотра – все это более характерно для наджелудочковой тахикардии.

Давайте посмотрим на назначенное лечение. Внутривенно капельно: анальгин, папа­верин, димедрол, панангин, дроперидол. Дополнительно промедол, лидокаин 40 мг внутри­венно струйно и еще 40 мг капельно.

Больной одновременно начал получать семь лекарств. Анальгин, папаверин и диме­дрол входят в столь модную нанче «тройчатку», которая стала универсальнывм обезболи­вающим средством в практике работы скорой помощи и дежурных врачей. Но тогда их вво­дят сразу, а не растягивают в форме капельного вливания. Промедол – тоже обезболива­ющий препарат, дроперидол – нейролептик, он может усилить обезболивающее действие. Итого пять препаратов направлены на купирование боли, которой судя по описанию, воо­бще не было. Вряд ли можно предположить, что врач кардологического отделения, прини­мая больного с предполагаемым диагнозом ИМ, забыл указать на боли.

Два оставшихся препарата направлены на борьбу с аритмией. Капельное внутривен­ное введение панангина является самым неэффективным для борьбы с пароксизмальной та­хикардией. Если врач остановился на предположении о желудочковой тахикардии, приме­нение лидокаина выглядело вполне уместным, но назначенные дозы были столь малыми, что ожидать положительного результата было трудно.

Судя по этой терапии, на диагноз ИМ вообще не обратили внимания, во всяком случае никакого лечения инфаркта врач не назначил.

Через 30 минут состояние больного ухудшилось. Сердцебиение продолжается до 190, 180, 170 в минуту. Больной беспокоен, покрыт потом. Бледность кожных покровов. АД 70/40, 60/40.

Дальше на протяжении пяти часов больного пытаются вывести из состояния кол­лап­са: повторно внутривенно мезатон, кордиамин, норадреналин, полиглюкин, сода, перио­ди­чески изоптин, новокаинамид. В связи с отсутствием улучшения был приглашен консуль­тант из городского инфарктного центра, она диагностировала синдром WPW. провела элек­троимпульсную терапию и восстановила синусовый ритм.

31 июля.

Жалоб нет. Состояние средней тяжести. Бледен. Лицо пастоз­ное. Вял. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, сокра­щения ритмичные, пульс 76 в минуту, АД140/85. Живот мягкий, безбо­лезненный.

Больной получает новокаинамид в первые сутки внутримышечно, потом в таблет­ках, нитронг, элениум, панангин, димедрол.

2 августа.

Самочувствие вполне удовлетворительное. Жалоб нет. Боли не беспокоят, сердцебиений нет. ЧСС 66 в минуту, АД 120/70.

3 августа.

Самочувствие вполне удовлетворительное, хотя периодически отмечает давящие боли в области сердца. Принял три таблетки нитро­глицерина без эффекта. Пульс 68, ритмичный. АД 130/80. Нака­нуне да­вление повышалось до 160/100, дополнительно назначен кло­фел­лин.

7 августа.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Тоны сердца рит­мичные, приглушены. Пульс 78 в минуту, АД 130/80.

Начиная со дня поступления, на протяжении всех семи дней температура была нор­мальной, анализы крови и мочи патологии не выявили.

7 августа. 20.00.

Беспокоит озноб. Температура 38,3 °. Умеренная гиперемия зе­ва. Утром ел холодную сметану.

8 августа.

Ночь спал хорошо. С утра температура 36,6 °. Жалоб нет. Зев чист, но миндалины увеличены. С 15 часов вновь стала повышаться температура до 38 °. появились острые боли в левом тазобедренном суставе, резко усиливающиеся при движении, держится озноб, «не мо­жет согреться». При осмотре больного сустава, а также мягких тканей вокруг и паховых лимофузлов изменений не обнаружено.

9 августа.

Состояние ухудшилось за последние два дня: повышение тем­пе­ратуры, боли в области левого тазобеденного сустава.

АД 120/80, пульс 68. Появилась мелкоточечная сыпь на животе, боковых поверхностях грудной клетки. Область сустава не изменена, резкая болезненность при движениях.

Осмотр хирурга. Даных за тромбофлебит нет. Артрозоартрит?

10-11 августа.

Температура вечером 38,0 °. утором 37,8 °. Никаких жалоб, кроме озноба при подъеме температуры не предъявляет. Состояние относи­тельно удовлетворительное. При рентгеноскопии органов грудной кле­тки, кроме умеренного пневмосклероза, патологии не выявлено.

12 августа консультация инфекциониста. Она отмечает, что «со слов больного в те­ение 6 дней повышение температуры, слабость и потемнение мочи». Назначает печеночные пробы, просит повторить трансаминазы, которые дважды были нормальными, их проверя­ли в связи с подозрениями на ИМ, кровь на австалийский антиген, короче говоря, инфекци­онист ищет гепатит.

12 августа 18.00.

Температура 38,6 °. Беспокоят интенсивные нетерпимые боли в правом голеностопном суставе. Сустав на глаз не изменен. Дан 1 г аспирина. В 22.00. температура 37,3 °. Самочувствие улучшилось.

13 августа.

Боли в голеностопном суставе прошли. Появились небольшие боли в правом локтевом суставе.

Консилиум с участием профессора-инфекциониста. Заключение: признаков вирус­но­го гепатита, как и других острых инфекционных заболеваний клинически не выявляется.


    		•